Patika Öğrenci Kayıt Formu Öğrenci Bilgileri Adı Soyadı TC Kimlik No Doğum Tarihi Doğum Yeri Ev Adresi Ev Telefonu Anne Bilgileri Anne Ad Soyad Anne Doğum Yeri/Tarihi Anne Cep Telefonu Anne İş Telefonu Anne E-Posta Adresi Anne Meslek Anne Yaptığı İş Baba Bilgileri Baba Ad Soyad Baba Doğum Yeri/Tarihi Baba Cep Telefonu Baba İş Telefonu Baba E-Posta Adresi Baba Meslek Baba Yaptığı İş Genel Bilgiler Evinizde kimler yaşıyor? Çocuğunuzun kendine ait odası var mı? Varsa kardeşi ile ilişkisi nasıldır? Odasında tek başına uyur mu? Anne - baba olarak çocuğunuza eşit zaman ayırabiliyor musunuz?EvetKısmenHayır Çocuğunuzun uyku saatleri düzenli midir? Çocuğunuzla evde neler yaparsınız? Uykuya geçme alışkanlığı nasıldır? Evde çocuğunuzun uyması gereken kurallar var mı? Çocuğunuzun uyku saatlerini yazar mısınız? TV ve bilgisayarla ilişkisi nasıldır? Günde ne kadar vakit geçirir? Kendi yemeğini yiyebilir mi?EvetKısmenHayır Yemek yeme alışkanlığı ile ilgili bilmemiz gereken bir konu var mı? Konuşma dilinde bilmemiz gereken ayırıcı bir özellik var mı? Tuvalet ihtiyacı için nasıl bir desteğe ihtiyaç duyar? Çocuğunuzla ilgili bizimle paylaşmak istediğiniz özel bir durum var mı? ( çok sakin olma, alt ıslatma, hayvan korkusu, kirlenmekten rahatsızlık duyma, saldırganlık, parmak emme, aşırı hareketlilik, emzik-biberon alışkanlığı gibi) Özel bir durumu var ise; Nasıl başladı? Ne kadar süredir devam ediyor? Çocuğunuzun en beğendiğiniz özellikleri nedir/nelerdir? Doğum ŞekliSezaryenNormal Doğum Zamanı? Kaçıncı hafta? Diş çıkarma ayı: Tuvalet eğitimi ayı: Doğum sonrası beslenme şekli: Kaç aya kadar anne sütü aldı: Konuşma ayı: Şu anki boyu Şu anki kilosu Çocuğunuzun geçirdiği hastalıklar:KızamıkSarılıkSu ÇiçeğiHepatitDiğer Diğer hastalıkları varsa belirtiniz Çocuğunuzun kronik bir rahatsızlığı var mı? Belirtiniz; Çocuğunuz önemli bir hastalık geçirdi mi? Belirtiniz; Düzenli kullandığı ilaç, diyet, gözlük, protez varsa belirtiniz; Alerjisi var mı? Neler yapılması gerekiyor? Sağlık sigortanız var mı? (Özel/SGK) Belirtiniz; Acil durumlarda hastane / doktor tercihiniz var mı? Belirtiniz;
